8.8.2: 代謝性アシドーシスの分類

anion gapが増加するか否かにより,代謝性アシドーシスが2つに分類されます.

血しょう中のanion gapが増加する代謝性アシドーシス

すなわち,「糸球体からろ過される不揮発性酸」が血しょう中に増大する病態です.「糸球体からろ過される不揮発性酸」は水素イオンを解離し,このため,(アルカリ性物質である)HCO3-(重炭酸イオン)が消費されます.また,Cl-が増大しないため,anion gap(Na+ ―Cl- ―HCO3-)が増大するわけです.主なものとしては下記の3つがあります.いずれにおいてもH++HCO3-←→H2CO3←→H2O+CO2の平衡式は右に化学反応が進行(H++HCO3-→H2CO3→H2O+CO2)します.
変化前H++HCO3-←→H2CO3←→H2O+CO2
最初に起こる変化↑↑↑        
最初の変化に近い平衡式の作用↓↓ ↓↓↑↑    
最初の変化から遠い平衡式の作用     
総和 ↓↓←→←→ 

尿毒症(腎不全)

腎不全では,腎小体における糸球体ろ過量が減少し,「糸球体からろ過される不揮発性酸」のろ過量も減少,血しょう中で増大します.赤い四葉のクローバが血しょう中で増大したことに注目.水素イオンが解離し,アシドーシス(による酸血症)がもたらされます.

糖尿病性ケトアシドーシス

脂肪の無気的代謝が亢進してケトン体が増大します.赤い四葉のクローバの一部が血しょう中で増大したことに注目.水素イオンが解離し,アシドーシス(による酸血症)がもたらされます.

乳酸性アシドーシス

糖の無気的代謝が亢進して乳酸が増大します.赤い四葉のクローバの一部が血しょう中で増大したことに注目.水素イオンが解離し,アシドーシス(による酸血症)がもたらされます.

血しょう中のanion gapが増加しない代謝性アシドーシス

anion gapが増加しない,すなわち,「糸球体からろ過される不揮発性酸」が増大しない代謝性アシドーシスであり,ふたつの病態が考えられます.

1.HCO3-(重炭酸イオン)が喪失される病態

このとき,「糸球体からろ過される不揮発性酸」が増大しているわけではないので,HCO3-の喪失分,Cl-が増加します.そのため,anion gapは増加しません.高Cl-性代謝性アシドーシスとよばれることもあります.H++HCO3-←→H2CO3←→H2O+CO2の平衡式は左に移動(H++HCO3-←H2CO3←H2O+CO2)するため,H+が増加し,代謝性アシドーシスになるわけです.

変化前H++HCO3-←→H2CO3←→H2O+CO2
最初に起こる変化  ↓↓↓      
最初の変化に近い平衡式の作用↑↑ ↑↑↓↓    
最初の変化から遠い平衡式の作用     
総和↑↑ ←→←→ 

主なものには下記の2つがあります.

 

下痢

大量に失われる電解質の中にHCO3-が含まれています.そのために,血しょう中のHCO3-が減少し,重炭酸緩衝系の平衡がH++HCO3-←H2CO3←H2O+CO2の方向に化学反応が進行し,アシドーシス(による酸血症)がもたらされます.増大したH+の一部は「糸球体からろ過される不揮発性酸」に結合し,緩衝されます.ただし,「糸球体からろ過される不揮発性酸」に結合している水素(H)が増大しても「糸球体からろ過される不揮発性酸」(赤い四葉のクローバ)自体が増大するわけではないので,anion gapは増大しません.

尿細管障害によるアシドーシス(renal tubular acidosis, RTA)の2型(近位型)

HCO3-の再吸収が障害されるため,血しょう中のHCO3-が減少し,重炭酸緩衝系の平衡がH++HCO3-←H2CO3←H2O+CO2の方向に化学反応が進行し,アシドーシス(による酸血症)がもたらされます.増大したH+の一部は「糸球体からろ過される不揮発性酸」に結合し,緩衝されます.ただし,「糸球体からろ過される不揮発性酸」に結合している水素(H)が増大しても「糸球体からろ過される不揮発性酸」(赤い四葉のクローバ)自体が増大するわけではないので,anion gapは増大しません.

2.水素イオン自体の排泄障害

尿細管における水素イオンの分泌が障害された場合,当然,代謝性アシドーシスとなります.この際,HCO3-は消費されます.増大したH+の一部は「糸球体からろ過される不揮発性酸」に結合し,緩衝されます.ただし,「糸球体からろ過される不揮発性酸」に結合している水素(H)が増大しても「糸球体からろ過される不揮発性酸」(赤い四葉のクローバ)自体が増大するわけではないので,anion gapは増大しません.

変化前H++HCO3-←→H2CO3←→H2O+CO2
最初に起こる変化↑↑↑        
最初の変化に近い平衡式の作用↓↓ ↓↓↑↑    
最初の変化から遠い平衡式の作用     
総和 ↓↓←→←→ 


主なものには下記の2つがあります.

低アルドステロン症

アルドステロンの不足により,尿細管におけるNa+ポンプが充分に機能せず,交換で排泄されるべき,H+が血しょう中に増大します.

尿細管障害によるアシドーシス(renal tubular acidosis, RTA)の1型(遠位型)

H+の分泌が障害されるためです.

チャレンジクイズ

1 一般的な(糸球体の障害が主病態である)腎不全によるアシドーシスではanion gapは増大 しない する  .

2 糖尿病によるケトアシドーシスではanion gapは増大 しない する  .

3 乳酸性アシドーシスではanion gapは増大 する しない  .

4 激しい下痢によるアシドーシスではanion gapは増大 しない する  .

5 低アルドステロン症によるアシドーシスではanion gapは増大しない する .

6 糸球体の障害(一般的な腎不全)が発生した場合、主として、 

「糸球体からろ過される不揮発性酸」のろ過
「尿細管から分泌される不揮発性酸」その2、水素イオンの分泌
「尿細管から分泌される不揮発性酸」その1、HCO3-の再吸収によるH+の排出
が障害される。この場合、 呼吸性 代謝性  アシドーシス アルカローシス  に陥る。また,anion gapは増大 しない する  。また、血漿中の重要なアルカリ性物質である重炭酸イオン( HCO3-)は減少 しない する 

7 尿細管障害の1型(遠位型)が発生した場合、主として、 

「尿細管から分泌される不揮発性酸」その2、水素イオンの分泌
「尿細管から分泌される不揮発性酸」その1、HCO3-の再吸収によるH+の排出
「糸球体からろ過される不揮発性酸」のろ過
が障害される。この場合、 代謝性 呼吸性  アルカローシス アシドーシス  に陥る。また、anion gapは増大 する しない  。また、血漿中の重要なアルカリ性物質である重炭酸イオン( HCO3-)は減少 しない する 

8 尿細管障害の2型(近位型)が発生した場合、主として、 

「尿細管から分泌される不揮発性酸」その1、HCO3-の再吸収によるH+の排出
「糸球体からろ過される不揮発性酸」のろ過
「尿細管から分泌される不揮発性酸」その2、水素イオンの分泌
が障害される。この場合、 呼吸性 代謝性  アルカローシス アシドーシス  に陥る。また、anion gapは増大 する しない  。また、血漿中の重要なアルカリ性物質である重炭酸イオン( HCO3-)は減少 する しない 

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